Вернуться на главную

Медицинское страхование: как защитить свои права?

Правовые и организационные основы медицинского страхования граждан в России закреплены в ФЗ «О медицинском страховании граждан в РФ». В целом цель страхования состоит в гарантии гражданам получение медицинской помощи при наступлении страхового случая за счет накопления средств. В настоящее время в России существует два основных вида медицинского страхования: обязательное и добровольное. Обязательное медицинское страхование (ОМС) представляет собой комплекс мер материального характера, гарантируемый государством гражданам при болезни, потери трудоспособности и т.д. Добровольное же подразумевает под собой заключение договора между гражданином и страховой компанией, по которому в случае несчастного случая или необходимой медицинской помощи страховая компания берет на себя все или часть расходов.

ОМС имеет ряд положительных качеств, такие как: получение медицинской помощи не только вместе жительства, но и в любом субъекте России; если гражданин работает, то он считается обеспеченным полисом обязательного медицинского страхования с момента заключения трудового договора.Недостаток же ОМС заключается в том, что оно не покрывает все виды услуг, а только определенные.  Гражданин, имеющий полис ОМС при необходимости медицинской помощи получает ее бесплатно. Но бесплатно получить можно только определенный перечень услуг. Денежные средства системы ОМС формируются за счет отчислений страхователей. В целях реализации государственной политики в области медицинского страхования созданы Федеральный и территориальный фонды ОМС. Они представляет собой самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Фонды имеют своей целью накопление финансовых средств,  обеспечение стабильности системы ОМС. Финансовые средства фондов ОМС являются собственностью РФ. Они не в ходят в состав бюджетов различных уровней и не подлежат изъятию. Страховые резервы данных фондов формируются за счет внесения страхователями взносов.

Субъектами ОМС выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация и мед учреждение.

Страхователями являются:

- организации и индивидуальные предприниматели;

- физические лица, заключившие договоры с работниками;

- органы государственной власти и органы местного самоуправления.

Страховые медицинские организации, которыми могут быть только юридические лица, не должны входить в систему здравоохранения. Страховая медицинская организация не вправе кроме медицинского страхования осуществлять иные виды страхования, но при этом она имеет право осуществлять и обязательное и добровольное страхование. Их основная задача заключается в оплате медпомощи, которая предоставляется населению в соответствии с программой ОМС, а также в контроле за оказанием данных услуг.

Медицинские учреждения – это самостоятельные юридические лица, которые оказывают медицинскую помощь гражданам в системе медицинского страхования. Медицинские учреждения осуществляют свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями, за счет которых оплачиваются медицинские услуги. Стоит отметить, что медицинские учреждения несут ответственность за качество предоставляемых медицинских услуг.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования, которые не регулируются государством, но их по своему усмотрению осуществляют страховщики, которые имеют медицинскую лицензию.Добровольное страхование дает гражданам возможность получения дополнительных медицинских услуг, которые предоставлены сверх норм, установленных ОМС.

По сравнению с ОМС обеспечивает экономию времени. Например, не нужно искать необходимое мед учреждение и стоять в очередях. Кроме того, добровольное страхование экономии денежные средства. Оплатив весь срок действия страховки, страхователь застрахован от повышения цен на медицинские услуги. Немаловажным плюсом добровольного страхования является высокое качество медицинских услуг. 

В добровольном медицинском страховании субъектами выступают гражданин, страхователь,страховщик, медицинское учреждение. Страховщиками могут быть страховые медицинские организации, которые производят ОМС или иные страховые организации,которые имеют соответствующие лицензии. Страховая организация при осуществлении добровольного страхования заключает договор с медицинским учреждением, которые в будущем будет предоставлять услуги гражданам. По соглашению сторон в договоре указываются тарифы и расценки на медицинские услуги. После этого страховая компания ищет клиентов, которые желают заключить договоры медицинского страхования. 

Добровольное медицинское страхование, как правило, может осуществляться в двух формах:индивидуальной и коллективной. Наиболее распространенным видом является коллективное страхование, при котором страхователем выступает работодатель, а в качестве застрахованных лиц работники организации и/или члены их семей. При этом страхователь заключает договор со страховщиком, после чего каждый гражданин, в отношении которого заключен договор получает право на получение услуг медицинского характера при наступлении страхового случая.

Автор: юрист юридической фирмы Правовое бюро «Трибун» Усенко Д.В.

К списку статей